# EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE

L'embolie pulmonaire grave est définie par l'intolérance hémodynamique imposant des mesures immédiates compte tenu du risque vital majeur à court terme.

D'autres éléments sont des signes de gravité immédiate :

syncope initiale, cyanose, Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), hypotension+++

Il faut toujours garder à l'esprit que c'est le plus souvent la récidive d'EP qui est mortelle

Gravité potentielle :

histoire en plusieurs temps, terrain (Insuffisance cardiaque, Insuffisance respiratoire), thromboses particulières, impossibilité d'un traitement décoagulant correct

En pratique :

1- état d'emblée gravissime : arrêt circulatoire ou choc sévère ou arrêt itératif. La difficulté est de rattacher très vite cet état à une embolie pulmonaire massive. Le seul examen à demander si possible est une échographie cardiaque.

TTT : embolectomie chirurgicale

2- état hémodynamique précaire (nécessité d'amines)

- Pression Artérielle Systolique < 90 mmHg,

- diurèse < 20 ml / heure,

- PaO2 < 60 mm Hg,

Echographie cardiaque et éventuellement scanner (si possible) sont utiles

Dans tous les cas discussion de fibrinolyse

Si thrombolyse et pas d'amélioration rapide en moins de 2 heures : chirurgie.

PROPOSITION DE STRATEGIE DIAGNOSTIQUE EP GRAVE

LA THROMBOSE CHRONIQUE ARTERIELLE PULMONAIRE

Thrombose chronique du tronc de l'artère pulmonaire

Souvent sous-estimée elle concerne plus de patients que l'on croit : 500 000 à 600 000 EP aux USA; 60 000 décès de l'accident aigu; 500 à 1000 sujets par an si thrombose chronique dans 0,1 à 0,2 / 100 des cas

Dyspnée d'effort, peu spécifique : retard au diagnostic. Une histoire de thrombose des membres inférieurs peut manquer et ne doit pas faire éliminer le diagnostic.

Examen : pauvre. Murmure continu ou systolique entendu dans les champs pulmonaires en apnée, B2, HM.

Examen complémentaires :

- Rx pulmonaire : normale ou opacités hilaires de nature vasculaire; séquelles pleurales.

- ECG : ras puis signes d'HVD voire T négatif dans le précordium.

- Echographie cardiaque : ++++

- Spirométrie : normale ou syndrome restictif; DLCO : normale ou basse. PaO2 normale puis basse; désaturation d'effort; gradient (A-a) CO2.

- Cathétérisme droit : Débit cardiaque abaissé : 3,8 ± 1,2 ; PAP = 48,5 ± 13,7 mm Hg.

- Scintigraphie pulmonaire V / P : sous estime toujours le degré d'obstruction centrale (thrombose non obstructive du trons de l'AP)

- Angiographie : ++ ; 1 injection de face pour l'APD et 1 injection légèrement oblique antérieure gauche pour l'APG; tronc, Artères lobaires, segmentaires.

- Angioscopie : ++et échographie endovasculaire pour juger de l'accessibilité chirurgicale des thrombi.

- En pratique un scanner hélicoidal pour le diagnostic topographique et une échographie cardiaque sont suffisants en première intention.

Malgré les progrès liés à l'utilisation d'analogue des prostacyclines en continu le seul traitement efficace est la chirurgie qui a fait de nombreux progrès.

Qui opérer ?

- on rappelle le très mauvais pronostic de l'HTAP dans cette affection : 30 / 100 survivant à 5 ans si PAP m > 30 mm Hg et si PAP m > 50 mmHg 10 / 100.

- condition pour la chirurgie :

- thrombi accessibles (proximaux),

- PVR > 300