Evaluation des symptômes et de la fonction respiratoire en relation avec les expositions de poussières de bois dans les ateliers de menuiserie industrielle.
A. Marcuccilli1, A.Perdrix2, E. Metras1, C. Costa Salute3, Y. Gary3, F Saenz1, R. de Gaudemaris2
1 - SIMTR, 11 petite rue des Tanneries , 42335 Roanne cedex.
2 - IUMTE , Laboratoire de médecine du travail et toxicologie, Université de Grenoble, Domaine de la Merci - 38700 La Tronche.
3 - Service de Prévention CRAM Rhône Alpes, 26 rue d’Aubigny, 69436 Lyon CEDEX 3.

Les effets sur la santé de l'exposition aux poussières de bois ont fait l'objet de nombreuses études épidémiologiques (13, 14, 17, 19, 34). La prévalence des signes pathologiques est très variable parmi les populations exposées (28) ; elle serait en partie liée aux taux d’empoussièrement, à la dureté des bois, à leur nature, au type de manipulation et à la nature des produits chimiques associés (7,21,19,31,9,16,17,10).

Cependant les études épidémiologiques publiées différent essentiellement par le mode de prise en compte des expositions : poussières de bois en général, bois durs, bois tendres, poussières de pin et sapin (4,19,36) ; les bois de synthèse (agglomérés et stratifiés, voire composites) sont peu étudiés (petites entreprises). Quelques études comportent des mesures métrologiques d’expositions individuelles ou d’ambiance : métrologie des poussières de bois, des tanins, du formaldéhyde pour agglomérés, des micro-organismes (9,31,5,15,29).

La mesure des effets sur la santé est basée soit sur les signes cliniques (questionnaire), soit sur la fonction respiratoire, soit sur des paramètres biologiques (35,36,8). Dans ces études, la prise en compte des facteurs de confusion (tabagisme et atopie) n’est pas toujours suffisante.

L’objectif de ce travail est de mesurer le risque des différentes pathologies ORL et pulmonaires subaiguës et aiguës, en prenant en compte simultanément les facteurs de confusion propres à l’individu (tabac, atopie), et les composantes de l’exposition professionnelle (dosimètrie individuelle, nature et granulométrie des poussières, produits manipulés, ancienneté…)

Une telle approche, à partir de l’analyse multivariée met en évidence les poids relatifs de ces différents facteurs dans leur liaison à la maladie et peut ainsi être un outil important pour déterminer les priorités en terme de prévention technique.

I - Sujets et méthodes

Une étude transversale a été conduite dans 36 entreprises de deuxième transformation du bois de la région de Roanne, incluant 264 hommes salariés. Un groupe témoin de 261 sujets est constitué de salariés suivis simultanément par les mêmes médecins du travail, stratifié par tranches d’âge et statut professionnel, choisi en dehors de toute exposition à des nuisances respiratoires.

1 - Le recueil des données de santé se fait par un questionnaire médical inspiré du BMRC, au cours de la visite spécifique des 5 médecins du travail directement impliqués. Le questionnaire comporte aussi le recueil standardisé des plaintes fonctionnelles présentes le jour de l'examen et celles survenues au cours de l’année écoulée, données dont l’intérêt a été validé précédemment (18, 27). Dans cette étude, l’atopie est définie, à l’interrogatoire, par des antécédents personnels dans l’enfance d’eczéma, rhume des foins, rhinite ou sinusite allergique, asthme commun.

Le même jour une épreuve fonctionnelle respiratoire par spirométrie (EFR) est réalisée pour chaque sujet en début et fin de poste, tous ayant une activité à la journée. Les données spirométriques du début de poste sont la résultante des variations cumulées des années, mois et jours précédents ainsi que de l’amélioration éventuelle durant les 16 heures de non exposition. Les données de fin de poste, comparées aux précédentes, visent à monter un éventuel effet lié à l’exposition de la journée.

Un même opérateur effectue tous les enregistrements pour les exposés et non exposés, en proportion identique chaque semaine pour tenir compte des recommandations internationales et des stratégies adaptées pour les entreprises avec un appareil spirométrique validé : spirolite 201 (Histiak corporation. Japon).(12,22)

Les paramètres pris en compte sont :

- CVF : capacité vitale forcée

- VEMS : volume expiratoire maximal à la première seconde

- DEMM25-75 : débit expiratoire maximum entre 25 et 75% de la capacité vitale forcée.

- VEMS/CVF : témoin du degré d’obstruction bronchique global

- DEMM25-75/CVF, rapport plus sensible pour définir l’obstruction bronchiolaire.

En références aux normes CECA (26) pour le VEMS/CVF et à celle de Préfaut (25) pour le DEMM25-75/CVF, il est possible de classer les sujets dans trois groupes de pronostic spirographique différent : groupe 1 (sujets normaux), groupe 2 (sujet à évolution possible vers un trouble obstructif à 5 ans, ou présentant une maladie des petites voies aériennes) et groupe 3 (trouble obstructif ou orientation restrictive).

2 - L’évaluation des expositions professionnelles

Elle est conduite par des techniciens de la CRAM Rhône Alpes et du Service de médecine du travail de Roanne, selon deux approches complémentaires :

- inventaire des types de bois travaillés, du type de machine habituellement utilisée et des produits chimiques présents au niveau du poste ou dans l'environnement immédiat, et cela aussi bien le jour de l’EFR qu'au cours des 12 derniers mois,

- mesure de l'empoussièrage individuel par pesée des poussières respirables (< 5µm) recueillies durant 6 heures par un capteur portatif modifié (CIP10) au niveau des voies respiratoires, le jour de l’EFR,

3 - l’analyse statistique utilise le logiciel SPSS pour les statistiques descriptives et la comparaison des paramètres EFR (analyses de variances) et le logiciel BMDP pour les calculs des odds ratios (OR) (régressions logistiques).

a - l'analyse des risques de syndromes irritatifs :

L’association entre la pathologie et le facteur de risque est mesurée par l’Odds ratio (OR). Pour chaque test, un OR est considéré comme statistiquement significatif (a 5%) si l'intervalle de confiance 95% de l'Odds ratio (OR) ne comporte pas la valeur 1. Les OR sont calculés et ajustés par régression logistique, sur les facteurs de confusion potentiels comme l'âge, l'atopie (terrain d’hypersensibilisation aux allergènes classiques) et le tabagisme. Les interactions entre ces paramètres sont aussi recherchées systématiquement.

b - l'étude des EFR

La comparaison des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) entre menuisiers et témoins est faite par plusieurs approches :

- la comparaison entre les moyennes des écarts aux normes CECA le matin et le soir entre les deux groupes (26)

- la recherche d’une différence d’évolution relative significative des paramètres EFR soir - matin/matin, entre menuisiers et témoins pour évaluer un éventuel effet journée (22)

- étude de la distribution des sujets dans les trois groupes pronostiques spirographiques, le matin et le soir chez les exposés et les témoins.
II - Résultats
1 - Validation de l’échantillon :

La comparaison des facteurs individuels entre les menuisiers et témoins montre qu'il n'y a pas de différence significative entre les moyennes d’âge (36 ans dans les deux groupes), de poids (73,6 kg vs 72, 4 kg) et de taille (174,2 cm vs 173,5 cm).

Le tabagisme est significativement plus important chez les témoins: 42 % contre 25% chez les exposés (p < 0,01). L’ancienneté du tabagisme (moyenne 9 ans) ne diffère pas significativement entre les deux groupes.

La proportion de sujets atopiques est de 19,3% chez les menuisiers et 13,4% chez les témoins (p=0,06). Le tabagisme et l’atopie sont pris comme facteurs de confusion éventuels pour les calculs.

2 - Signes cliniques

a - mesure du risque de signes cliniques (OR) ajustés sur les facteurs de confusion potentiels

Pour chaque signe clinique : écoulement nasal, irritation de la gorge, irritation du nez, obstruction nasale, toux et expectoration, irritation oculaire, bronchite chronique et asthme, un modèle logistique multivarié est constitué intégrant l’exposition (menuisier ou témoin) et les facteurs individuels de confusion (tabagisme, âge et atopie). Le tableau I présente les paramètres participant significativement (p< 0,05) à la survenue de chaque signe clinique (OR et intervalles de confiance).

Tableau I

L’exposition à la poussière de bois ne paraît pas être un facteur de risque significatif pour l’asthme et la bronchite chronique, (définition de l'OMS) alors que les facteurs déterminants sont respectivement l’atopie et le tabac. Ce résultat est sans doute à analyser avec prudence vu le biais de sélection (healthy worker effect) propre aux études transversales.

Pour la survenue des autres signes cliniques, l’exposition professionnelle est un facteur prédictif très significatif. Néanmoins à coté de l’exposition professionnelle, l’atopie a une influence sur l'irritation de la gorge, l'irritation du nez, la toux, alors que le tabac a quant à lui une influence sur la toux, l'expectoration et les signes ophtalmologiques.

Les interactions entre atopie tabac et exposition, systématiquement recherchées lors des régressions logistiques, ne sont pas significatives et donc pas présentes dans les différents modèles vérifiés.

b - mesure des risques de signes cliniques en fonction des conditions de travail de l'année écoulée.

Les activités principales et secondaires sont regroupées : l’activité secondaire représente pour la majorité des menuisiers plus de 2 jours de travail par semaine et elle est souvent une composante du travail principal de chacun. Dans un même local de PME sont présentes des multi-activités et donc des multi-expositions .

Pour chaque signe clinique, le tableau II présente le modèle logistique assurant la meilleure prédiction de survenue de la pathologie. La notion d’exposition (menuisier ou témoin) est remplacée par les éléments des conditions de travail en menuiserie bois des menuisiers, et absents chez les témoins ; les caractéristiques individuelles (âge, tabagisme et atopie) sont aussi proposées dans le modèle .

Tableau II

Chaque ligne du tableau correspond à la meilleure modélisation possible des paramètres de confusion et d’activités professionnelles. Les cases vides sont là où les variables n’apportent rien aux modèles (OR non significatif) et ne peuvent être retenues sous peine de diminuer la performance de la prédiction.

Certains paramètres n’entrent dans aucune des modélisations comme l'utilisation simultanée de produits chimiques : colles, fongicides, vernis et mastics.

Ni l’estimation de la granulométrie des poussières émises par les machines, (grosses = copeaux, moyennes poussières et poussières fines), ni la notion d’exposition directe ou indirecte aux poussières de bois, n’interviennent dans ces différents modèles .

Les risques d’asthme et de bronchite chronique ne sont pas liés statistiquement aux facteurs d’exposition professionnelle, mais seulement aux facteurs individuels (âge, atopie et tabac).

L’obstruction nasale n’est prédite que par l’ancienneté professionnelle.

Les facteurs d’exposition professionnelle participent à la prédiction des autres signes cliniques :

- l'empoussièrement en poussières inhalables > à 3 mg/m3 est lié à la présence de signes irritatifs du nez, de la gorge et trachéobronchique

- la nature des bois manipulés (agglomérés, résineux, feuillus et bois exotiques africains, brésiliens ou asiatiques) a un poids indiscutable dans le nombre de signes.

Les bois exotiques asiatiques, africains et brésiliens dominent dans la modélisation des risques, plus particulièrement de l’écoulement nasal, l’irritation de la gorge et l’irritation oculaire. Par contre l' Odds ratio aux feuillus n'est pas significatif et même bas sans que l'on puisse montrer qu'il apparaisse comme protecteur .

L’atopie et le tabagisme apportent un risque additif supplémentaire pour certains signes cliniques : irritation de la gorge, toux-expectoration et irritation oculaire.

3 - les épreuves fonctionnelles respiratoires

a - analyse des écarts aux normes

* écarts relatifs aux normes chez les menuisiers et témoins

Le tableau III présente le pourcentage moyen d’écart aux normes de chaque paramètre d’EFR, dans les deux groupes.

Les témoins sont globalement moins abaissés par rapport aux normes que les exposés pour CVF, VEMS, DEMM25-75

L’écart aux normes de la CVF du soir est plus important chez les menuisiers (p=0,02). Le soir, l’écart relatif aux normes du VEMS va dans le même sens.

Tableau III

* écarts relatifs aux normes en fonction du type de bois manipulé le jour de l’EFR :

Le tableau IV : les écarts relatifs aux normes pour les paramètres respiratoires de l’EFR du matin et du soir sont significativement plus élevés pour les menuisiers manipulant les bois exotiques brésiliens uniquement.

Les autres bois n’influencent pas significativement les écarts relatifs aux normes.

Tableau IV

* écarts relatifs aux normes en fonction de la granulométrie des poussières émises par les machines :

Pour chaque sujet, une estimation de la granulométrie est faite à partir des outils manipulés, selon trois groupes : fine (outils de ponçage), moyenne (outils de perçage) et copeaux (rabots, dégauchisseuses). En référence aux témoins, quelque soit la granulométrie ainsi évaluée, cette approche ne montre aucun écart significatif aux normes.

* écarts relatifs aux normes en fonction du niveau d'empoussièrement :

Les niveaux d’exposition individuels d’empoussièrement de granulométrie < à 20 µm sont regroupés en 2 classes : <3 mg/m3 et >= 3 mg/m3 (tableau V). Les sujets dont l’empoussièrement est >= 3 mg/m3 ont des écarts relatifs aux normes plus importants que les témoins pour l'ensemble des trois paramètres, CVF du soir, VEMS et DEMM25-75 du matin et du soir.

1 - problèmes méthodologiques

Le choix d’un modèle épidémiologique transversal a été motivé par la nécessité d’obtenir rapidement les informations nécessaires à la prévention et à moindre coût. L’effet travailleur sain est certainement un biais de sélection conduisant à sous estimer les risques pour la santé.

Cependant, plus que la connaissance du niveau réel des risques, l’objectif essentiel de cette étude est de modéliser les risques à partir des paramètres individuels et des conditions de travail, afin de déterminer où faire porter le plus efficacement la politique de prévention.

L'analyse multivariée est un bon élément pour analyser le poids relatif de l'atopie ou du tabagisme en fonction des signes cliniques permettant ainsi une analyse précieuse des facteurs de confusions.

Le questionnaire nous permet de séparer les signes fonctionnels présents dans l'année et ceux présents le jour de la réalisation des examens complémentaires, même si les questions pouvaient paraître très sélectives en égard des difficultés de mémoire des sujets.

Pour les spirométries, les études internationales ne précisent pas à quelle heure les enregistrements ont été effectués ni même souvent avec quel matériel. Pourtant l'influence de la variation circadienne sur chacun des paramètres est certaine. Des modèles d'analyse en entreprise ont été particulièrement étudiés (22) montrant le rythme circadien des VEMS et DEMM 25-75 : valeurs maximales à 13h, minimales à 1h. Ici les mesures réalisées à 8h et à 18h surviennent toutes deux à mi course de la variation circadienne annulant ainsi cet effet. Le fait que les courbes aient été réalisées par une seule personne pour l'ensemble des exposés/non exposés, leur validation par le même pneumologue, des horaires identiques de passage pour chacun des deux groupes, sur le même appareil, éliminent une partie des biais classiques. En effet la spirométrie est une technique peu physiologique en recourant à des expirations forcées. Néanmoins la méthodologie utilisée ici permet à la fois une approche individuelle et une approche collective (20).

Quant aux mesures d'exposition professionnelle, les renseignements sont apportés d'une part par les mesures en prélèvement individuel, et d'autre part par des interviews : types de bois, type de machine... ensemble qui permet de reconstituer la carrière annuelle de chacun des exposés. La variabilité de l'exposition pour une même personne est connue. La question est : " faut-il répéter plusieurs fois les prélèvements pour un même sujet ou multiplier le nombre de sujets? " Nous avons opté pour ce dernier choix. Dans ce travail la stratégie est à visée collective, dans des ateliers de PME comprenant en général toutes les activités en grande proximité les unes avec les autres.

Les résultats sont donnés en poussières respirables de granulométrie < à 5 µm. Or dans la littérature il est souvent fait état de poussières totales (< à 20µm mais sans être précisé) ou de poussières inhalables (< à 20 µm voire 10 µm), sans que les appareils de prélèvements soient précisés (24, 30).

La mesure transversale de niveau d'exposition est sujette à caution. En effet nous n'avons pas de référence de mesure de concentrations les années précédentes et compte tenu de la variabilité de l'activité, il n'est pas sûr qu'elle reflète avec pertinence le niveau d'exposition moyen pour chacun. L'analyse collective est ainsi la seule qui permette pour une part de s'affranchir de ce biais.

2 – Apport de la mesure de l’empoussiérement

Les relations entre les plaintes, maladies respiratoires et concentrations de poussières de bois ont fait l'objet de plusieurs études bien documentées (11,36). Il en est de même chez les ouvriers de la transformation du bois (3). Cependant bien peu d’études épidémiologiques précisent clairement les niveaux d’exposition aux poussières de bois ; quand ces informations sont présentes, il est alors difficile de les comparer tant les méthodologies de prélèvements, les appareillages et surtout les seuils de coupure des séquences granulométriques sont différents.

Dans l'industrie de transformation du bois, les poussières de bois de granulométrie inférieure à 20µm, sont à des valeurs moyennes voisines de 1 mg/m3 (17). Ces concentrations de poussières inhalables sont plus élevés dans 27 % des prélèvements des industries utilisant des bois durs et dans 11 % des prélévements des industries utilisant des bois tendres (IARC, 17). Il n'est pas rare dans les manufactures d'article de bureau, d'avoir des valeurs de 5 mg/m3. Pisaniello avec des prélèvements personnels de poussières < à 20 µm donne des chiffres moyens à 3,8 mg/m3 pour les bois durs et pour les bois tendres à 3,3 mg/m3, chiffrent qui tranchent avec les VME respectivement de 1 mg/m3 et 5 mg/m3 (24) . Le même auteur, dans une étude antérieure au sein d'une fabrique de meubles australiens par prélèvements personnels de 6 h, rapporte 16 % de prélèvements > à 5 mg/m3 (23). A l'inverse, les résultats de Chan Yeung en 1984 pour les poussières de bois totales sont en moyenne à 0,46 mg/m3 parmi 652 participants (9).

Il est possible également de définir un score de dose cumulée comme l'a réalisé Whitehead chez 187 sujets exposés à la poussière de bois de pin (36). Il classe les concentrations de poussières en: faible (<2 mg- année/m3), moyennes (de 2 à 10 mg-année/m3) et forte (>10 mg-année/m3). La recherche de troubles chroniques justifie une telle démarche.

La nécessité de connaître la granulométrie et la concentration des poussières dans l’air s’impose puisqu’elles dépendent de la densité du bois, de sa dureté, du grain du papier de ponçage, de la pression exercée, et l'effet des extracteurs d'air, autant de paramètres difficilement appréhendables simultanément (33).

Cette étude confirme l’intérêt de cette mesure de l’exposition puisque le fait d’être exposé à des niveaux supérieurs à 3mg/m3 , même observé sur un seul échantillon, est un facteur de prédiction de certains signes cliniques (tableau II) ou spirographiques (tableau V).

Tableau V

Ces données sont conformes à une étude de méthodologie voisine, conduite en Suède, chez 130 enseignants de formation professionnelle : l'exagération des troubles nasaux, la diminution de l'odorat sont en relation directe avec la concentration des poussières inhalables (1)

3- intérêt de la prise en compte de la nature des bois

La nature des bois manipulés apparaît comme un facteur de risque important pour certains syndromes irritatifs.

Les résineux seraient responsables d’irritation nasale du fait de l'action de la colophane. La prévalence des signes nasaux, de la toux et de l'expectoration croit avec la durée de l'exposition (31). Les résultats de Shamssain portant sur 145 exposés/152 témoins non-fumeurs; 20% sont exposés à des poussières de bois de pin et 80 % à des fibres de bois de panneaux particulaires. Dans des PME de parquetterie et de fabrique de meubles de la haute Vienne, Bonnaud parmi 544 salariés rapporte 6,25 % de symptomatiques dont 2 % d'asthmatiques (6). La répartition est de 2/3 pour rhinite, rhino-pharyngite et obstruction nasale, 34 % de symptômes respiratoires et 11 % de BPCO. Il montre un délai d'apparition en moyenne inférieur à 1 an en présence d'atopie et nettement plus long en l'absence d’atopie. Le même chiffre de 2,1 % d'asthmatiques est signalé par Surber chez 96 menuisiers-ébénistes (32). Parmi tous les symptomatiques, 56 % ont une rhinite et sinusite.

Les données observées dans le tableau V sont concordantes avec d’autres études : Vedal et al ont montré une relation statistique entre la concentration de poussières de bois exotiques sur 8 h de poste et les symptômes (35). De même la prévalence de l'asthme au bois de cèdre rouge est nettement supérieure pour les fortes expositions (8).

Les bois exotiques ont une agressivité humaine plus importante que celle des feuillus,. Cette étude permet la comparaison de l’effet des différents bois exotiques : africains, asiatiques et brésiliens. S'il est difficile de classer les odds ratios observés dans notre étude, on peut noter que le bois brésilien semble plus agressif (irritation de gorge et écoulement nasal) alors que les bois exotiques d’origine africaine, les plus souvent retrouvés (156 sujets), augmenteraient la probabilité d’irritation oculaire.

L’utilisation des agglomérés serait responsable d'irritation de la gorge, liée à l'influence du formol (17) ; cela est tout à fait concordant avec les données observées dans cette étude : OR = 2,10.

4- Produits chimiques associés aux bois

La diversité des facteurs de risques est considérable : composition des essences et tanins, macromolécules allergisantes ou de bas-poids moléculaire (exemple de l'acide plicatique dans le cèdre rouge), utilisation concomitante de produits chimiques (17) .

Il s'avère que tous les bois sont impliqués dans les pathologies ORL et respiratoires. Ils donnent des signes d'irritation ou d'allergie sous des modes variés y compris des pneumopathies d'hypersensibilité, mais avec une différence dans le degré de sensibilisation et d'irritation en fonction de la nature du bois (29,21).

Des signes généraux s'expriment par des fièvres d'inhalation apparentées à l'Organic Dust Toxic Syndrome par endotoxines, ou par l'action cytotoxique des particules de bois. Des maux de tête et des nausées ont été également rapportés.

Pour les troubles cutanés : dermites de contact ou eczémas vrais, les poussières de bois tropicaux et les conservateurs (pentachlorophénols...) sont directement incriminés. D'ailleurs en France, les produits de traitement de bois et leurs risques, ont fait l'ojet d'une revue générale en 1988 (10).

Le rôle des tanins a été proposé comme indicateur d'exposition à la poussière de bois dur (5). Celui de la colophane dans les essences de pin est la première cause d’apparition des manifestations allergiques (36).

5- Rôle de l’atopie

L'atopie est classiquement considérée comme facteur aggravant les manifestations en rapport avec l’exposition aux poussière de bois; pourtant cette affirmation est loin d'être constamment vérifiée. Dans cette étude, l'atopie présente des niveaux d’OR inférieurs à ceux de la concentration en poussières de bois <20µm ou de la nature du bois sauf pour la prévalence de l'asthme. hman et al décrivent une relation entre atopie et rougeur des yeux, picotements oculaires, obstruction nasale, toux sèche, essoufflement et bronchite chronique (1). Le pourcentage d'IgE dirigé contre les poussières de bois n'explique pas à lui seul la haute prévalence des symptômes respiratoires.

L'influence du tabac a été largement évoquée (24). Le tabac a une activité sur l'odorat, les sifflements et la bronchite chronique mais n'est pas un facteur favorisant de l'asthme au cèdre rouge (2, 9). Dans notre étude, le tabac n'explique qu'une partie des manifestations : même si les fumeurs étaient absents dans la profession, le risque relatif pour les poussières de bois serait encore compris entre 2 à 3.

6- intérêt des explorations fonctionnelles respiratoires :

Les résultats présentés posent le problème de la puissance statistique de ce type d’étude spirographique (nombreux tests non significatifs avec 0.10 <p <0.05). Pourtant la méthodologie tend à réduire la variabilité : même appareillage, même personne, analyse en début et fin de poste, poste uniquement la journée pour s'affranchir de la variation circadienne de la CVF et du VEMS.

Plusieurs hypothèses concourent à ce manque de puissance :

- le biais de sélection de l’étude transversale avec les personnes malades qui ont pu quitter la profession et ne travaillent plus le bois,

- le fait que l’EFR soit volonté dépendante et la phase d’apprentissage cruciale pose la question suivante : la spiromètrie est elle adaptée à cet objectif ?

- l’effectif des personnes dans les classes pathologiques est faible

De même une sous analyse plus complète chez les tabagiques et non tabagiques n’a pu être faite par manque de puissance.

Cependant cette étude met en évidence des résultats significatifs qui gardent toute leur valeur : différences significatives d’écarts aux normes plus importantes chez les exposés que chez les témoins sur la CVF et le VEMS et surtout entre sujets exposés à des concentrations de poussières de bois inhalables inférieures ou supérieures à 3mg/m3.

Dans leur synthèse Minty et al décrivent parfois une baisse isolée de la CVF sans perturbation des ratios, qui oriente vers une pathologie restrictive, en accord avec une partie de nos résultats (19). La diminution concomitante du VEMS et de la CVF est observée si l'exposition est > à 2 mg/m3.

Une diminution de la CVF et du VEMS/CVF chez les exposés symptomatiques par rapport aux exposés asymptomatiques est bien décrite (7). La baisse décrite du VEMS et du DEM50 en corrélation avec la durée de l'exposition aux poussières de bois est retrouvée dans cette étude pour le VEMS et le DEMM25-75 (31). Les perturbations de la fonction respiratoire seraient liées à la manipulation de bois y compris pour les bois tendres (16,17,9,31).

La baisse de la fonction respiratoire est variable selon les niveaux d'exposition (36) :

l'OR à 4,03 chez les fortement exposés par rapport aux peu exposés, et à 2,63 pour les moyens et forts exposés par rapport aux peu exposés, avec des effets surtout sensibles chez les sujets d’âge inférieur à 35 ans, indépendamment du tabagisme.

Conclusions et Perspectives

Une telle étude montre l’intérêt d’un multipartenariat entre : médecins du travail en service interentreprise mobilisés sur un même projet, responsables de la CRAM et Institut universitaire.

La valorisation de ce travail s’est faite sur plusieurs plans :

- rendu des résultats d’empoussiérement dans chaque entreprise et mise en place d’une stratégie de correction des postes de travail les moins conformes,
- ce travail permet d'ébaucher une matrice emploi-exposition dans l'industrie de la seconde transformation du bois en rapportant les données collectives des différents types de machines et procédés,
- le fait que les signes cliniques apparaissent plus précocement que les perturbations d'épreuves fonctionnelles respiratoires plaide pour un suivi clinique fréquent des salariés,
- les analyses multivariées montrent à quel point, à coté du tabagisme et de l’atopie, les facteurs professionnels sont importants, confirmant ainsi qu’une sélection des sujets sur ces paramètres, bien qu’inconcevable, ne réglerait pas le problème,
- parmi les facteurs professionnels, l’étude pointe essentiellement le rôle délétère du taux d’empoussiérement important. Une réflexion sur la recommandation est à conduire : la VME en France est passée en Janvier 97 à 1 mg/m3 pour les bois tendres et durs. Sans aller jusqu'à des valeurs de santé proposées par Scheeper (30) < à 0,2 mg/m3, des efforts importants sont à faire en France quand cette étude montre dans plus de 80 % des entreprises une exposition > à 1 mg/m3 (18),
- la nature des bois manipulés pose la question des bois exotiques : il n’est pas possible, après cette étude de faire des recommandations pour limiter l’utilisation plus particulière de l’un ou l’autre d’entre eux, tant ils apparaissent responsables de symptômes différents,
- la place des EFR dans une stratégie de suivi de ces salariés reste limitée : elles ne paraissent pas être un outil valide pour un suivi individuel puisque moins sensible que la recherche de signes fonctionnels irritatifs par l’interrogatoire. Il importerait, par un travail prospectif de valider l’EFR comme outil de suivi de la fonction respiratoire de ces salariés.

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Tableau I : Paramétres associés de façon significative à chaque signe clinique, lors du modèle de régression logistique.

[] : intervalle de confiance 95% ; n1 : >36 ans, n2 >= 36 n1 : >36 ans, n2 >= 36 : >36 ans, n2 >= 36 36 ans, n2 >= 36 ans ; o : atopique, n : non atopique.

|  | Odds ratios
Signe clinique | Constante | Age n 1 =276 n 2 = 249 | Atopie o = 86 n= 439 | Exposition au bois o = 264 n = 261 | Tabac o = 178 n = 347
Asthme essoufflement | 0,05 |  | 7,71 [ 4,04;14,7] |  |
Ecoulement nasal | 0,13 |  |  | 2,57 [ 1,67;4,12] |
Bronchite chronique | 0,11 |  |  |  | 4,04 [ 2,63;6,18]
Irritation de la gorge | 0,05 |  | 2,00 [ 1,08;3,71] | 4,08 [ 2,19;7,60] |
Irritation du nez | 0,23 |  | 2,97 [ 1,82;4,85] | 2,93 [ 1,98;4,32] |
Obstruction nasale | 0,11 |  |  | 2,06 [ 1,26;3,44] |
Toux expectoration | 0,14 |  | 2,33 [ 1,42;3,82] | 2,95 [ 1,93;4,50] | 2,06 [ 1,35;3,16]
Irritation oculaire | 0,09 |  |  | 2,33 [ 1,39;3,91] | 1,81 [ 1,09;3,02]

Tableau II : Modèle de prédiction logistique le plus significatif pour chaque signe clinique en prenant en compte les particularités individuelles et les conditions de travail sur l’année écoulée.

|  | Odds ratios
Signe clinique | Constante du modèle | Age <35=260 >= 35=265 | Ancienneté <15=286 >15=139 | Atopie o=86 n=439 | Tabac o=178 n=347 | Concentration des poussières < 20µm >=3mg=178 <3mg=347 | Feuillus o=181 n=344 | Résineux o=123 n=402 | Exotiques Africains o=156 n=369 | Exotique Asiatique o=34 n=491 | Exotique Brésilien o=81 n=444 | Agglomérés o=117 n=408
Asthme essoufflement | 0,05 |  |  | 7,71 [4,04-14,7] |  |  |  |  |  |  |  |
Ecoulement nasal | 0,13 |  |  |  |  |  | 0,31 [0 ,17-0,56] |  |  | 3,69 [1,70-8,00] | 4,34 [2,38-7,92] |
Bronchite chronique | 0,13 | 1,61 [1,04-2,48] |  |  | 4,19 [2,72-6,45] |  |  |  |  |  |  |
Irritation de la gorge | 0,07 |  |  | 2,79 [1,71-4,55] |  | 1,92 [1,04-3,54] |  |  |  |  | 2,55 [1,38-4,74] | 2,10 [1,14-3,88]
Irritation du nez | 0,28 |  |  |  |  | 1,77 [1,16-2,70] |  | 1,96 [1,23-3,11] |  |  |  |
Obstruction nasal | 0,12 |  | 2,39 [1,44-3,96] |  |  |  |  |  |  |  |  |
Toux expectoration | 0,17 |  |  | 2,32 [1,41-3,82] | 1,92 [1,26-2,93] | 3,29 [2,18-4,98] |  |  |  |  |  |
Irritation occulaire | 0,11 |  |  |  | 1,64 [0,99-2,71] |  |  |  | 2,16 [1,31-3,56] |  |  |

Tableau III : écarts relatifs aux normes en fonction de l'exposition

écarts relatifs aux normes en % | Exposés (n=264) | Témoins (n=261) | P
CVF du matin | -1,89 | -0,52 | 0,20
CVF du soir | -2,42 | 0,04 | 0,02*
VEMS du matin | 1,00 | 2,95 | 0,10
VEMS du soir | 0,92 | 3,42 | 0,03*
DEMM25-75 du matin | -1,75 | 5,45 | 0,12
DEMM25-75 du soir | 2,74 | 6,09 | 0,13
VEMS/CVF du matin | -2,78 | -3,34 | 0,33
VEMS/CVF du soir | 3,27 | 3,22 | 0,93
DEMM25-75/CVF du matin | 5,86 | 7,33 | 0,54
DEMM25-75/CVF du soir | 7,38 | 7,61 | 0,92

Tableau IV : écarts relatifs aux normes observés entre exposés et témoins en fonction du type de bois manipulé le jour de l'épreuve fonctionnelle respiratoire

écarts relatifs aux normes en % | MESURES | AGGLOMÉRÉ ( n=44) | FEUILLUS (n=61) | RÉSINEUX (n=37) | AFRICAIN (n=74) | BRÉSILIEN (n=32) | ASIATIQUE (n=16)
CVFdu matin | différence moyenne p_valeur | -1,36 0,49 | 1,55 0,38 | -1,07 0,61 | -1,59 0,33 | -5,54 0,02* | -3,92 0,21
CVF du soir | différence moyenne p_valeur | -2,70 0,16 | -0,39 0,82 | -1,27 0,54 | -2,36 0,13 | -6,93 0,00* | -3,90 0,20
VEMS du matin | différence moyenne p_valeur | -1,82 0,41 | 0,79 0,69 | -0,92 0,71 | -1,33 0,47 | -8,10 0,00* | -5,76 0,11
VEMS du soir | différence moyenne p_valeur | -2,38 0,26 | -0,11 0,95 | -0,77 0,75 | -2,19 0,21 | -8,82 0,00* | -4,70 0,17
DEMM 25-75 du matin | différence moyenne p_valeur | -7,54 0,08 | 0,76 0,85 | 0,93 0,85 | -2,18 0,55 | -12,88 0,01* | -9,45 0,19
DEMM 25-75 du soir | différence moyenne p-valeur | -4,02 0,33 | 0,29 0,94 | 0,73 0,71 | -2,61 0,44 | -13,81 0,00* | -7,27 0,28

Tableau V : écarts relatifs aux normes observés chez les exposés et les témoins en fonction de l’empoussièrement au niveau des voies aériennes des poussières inhalables (< 20µm),

Ecarts relatifs aux normes en % | empoussièrement <3mg/m3(n=121) | empoussièrement >=3mg/m3(n=143)
CVFdu matin | -0,55 0,67 | -2,07 0,12
CVF du soir | -1,67 0,19 | -3,12 0,01*
VEMS du matin | -0,16 0,91 | -3,47 0,02*
VEMS du soir | -0,60 0,67 | -4,11 0,00*
DEMM25-75 du matin | 0,63 0,83 | -7,36 0,01*
DEMM25-75du soir | 0,95 0,73 | -6,99 0,01*

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